Revolutie op til in hiv-preventie, maar er zijn nog obstakels (OPINIE)

In 2021 leefden volgens de Verenigde Naties 38,4 miljoen mensen met hiv, stierven meer dan 650.000 mensen aan aidsgerelateerde ziekten en raakten 1,5 miljoen mensen geïnfecteerd.

Bijna 70 procent van de infecties vindt plaats in bepaalde groepen: sekswerkers en hun klanten, mannen die seks hebben met mannen, mensen die drugs injecteren en transgenders en hun seksuele partners. Adolescente meisjes en jonge vrouwen in Afrika ten zuiden van de Sahara vormen een andere belangrijke groep: elke week lopen bijna vijfduizend onder hen hiv op.

Jarenlang waren de mogelijkheden voor hiv-preventie vrij beperkt. De eerste campagnes bestonden uit onthouding, trouw zijn en condooms. Begin jaren 2000 werd daar mannelijke besnijdenis aan toegevoegd, maar meerdere pogingen om een vaccin te ontwikkelen draaiden op teleurstelling uit.

Spuit versus pil

In 2012 was er echter veel opwinding over de introductie van Pre Expositie Profylaxe, of PrEP. De eerste vorm van PrEP was een combinatiepil die bestond uit twee medicijnen tegen hiv - emtricitabine en tenofovir. Bij regelmatige inname is PrEP zeer effectief om hiv-infectie te verkomen en zeer veilig. PrEP werd gezien als een doorbraak omdat het mensen in staat stelde hun seksuele gezondheid in eigen hand te nemen, met name voor degenen die niet echt konden controleren wanneer of hoe ze seks hadden.

Orale PrEP heeft voor velen goed gewerkt, met name voor mannen die seks hebben met mannen in een omgeving met hoge inkomens en voor serodifferente paren (paren waarvan de ene persoon hiv heeft en de andere niet).

Voor anderen - zoals jongeren - is het moeilijk om consequent een pil te slikken in perioden waarin zij het risico lopen hiv te krijgen. De interesse is er wel, maar veel factoren staan in de weg. Sommige van die factoren hebben te maken met de persoon zelf, zoals vergeetachtigheid, vervoer naar een gezondheidscentrum of andere prioriteiten. Andere factoren houden verband met stigmatisering en gebrek aan steun.

PrEP toegediend via een vaginale ring is een andere veilige optie die recentelijk is ontwikkeld. Het is echter nog niet duidelijk hoeveel mensen het zullen willen gebruiken eens het op grote schaal beschikbaar wordt.

De toegang tot PrEP verloopt traag en is meestal beperkt tot landen met een hoog inkomen. Sommige landen, zoals Kenia, Oeganda, Zuid-Afrika, Zambia en Nigeria, nemen meer initiatief dan andere, maar het is voor velen nog steeds moeilijk om PrEP te krijgen.

Maar sinds kort is ook injecteerbare PrEP een optie. Dat kan een enorm verschil te maken in hiv-preventie, op voorwaarde dat nog enkele belangrijke hindernissen worden overwonnen.

Voordelen van injecteerbare PrEP

De nieuwste versie van PrEP is een injectie van een ander hiv-medicijn - cabotegravir. Het wordt in de billen gegeven en werkt twee maanden. Het is nog doeltreffender dan orale PrEP en het is veilig.

Een ander injecteerbaar geneesmiddel - lenacapavir - zou slechts eenmaal per zes maanden moeten worden toegediend. Bovendien zou het gemakkelijker te injecteren zijn omdat het alleen in de huid hoeft te worden ingebracht. Voorlopig bevindt het zich nog in de fase van de klinische testen.

In veel opzichten lijkt injecteerbare PrEP een perfecte oplossing. Het is discreet, de last van het regelmatig slikken van een pil is er niet en het kan worden gecombineerd met andere diensten en injecties, zoals anticonceptie voor vrouwen.

Mensen in de proeven met cabotegravir in onder meer Afrika ten zuiden van de Sahara, Zuid-Amerika en de VS, waren er zeer over te spreken. Hoewel sommige volksgezondheidsfunctionarissen en gezondheidswerkers zich zorgen maken over de pijn en de eventuele zwelling door de injectie zelf, doen de meeste mensen het heel goed.

Nadelen van injecteerbare PrEP

Er zijn echter verschillende problemen die een revolutie in de hiv-preventie door injecteerbare PrEP in de weg kunnen staan.

Ten eerste kunnen de meeste mensen het niet verkrijgen. De Verenigde Staten waren het eerste land dat cabotegravir goedkeurde in december 2021. Het volgende was Zimbabwe in oktober 2022. In andere landen in Afrika ten zuiden van de Sahara wordt het nodige papierwerk verricht, maar de regelgevingsprocessen verlopen traag en de toegang tot het middel zal waarschijnlijk nog enige tijd moeilijk zijn.

Ten tweede is het duur. Cabotegravir kost meer dan 22.000 dollar per persoon per jaar in de VS. Het kan tot op zekere hoogte worden gedekt door verzekeraars, maar niet iedereen heeft een ziekteverzekering. De geneesmiddelenfabrikant zal de prijs verlagen voor de markten in lage- en middeninkomenslanden, maar de exacte kosten zijn nog niet bekend.

Sommige schattingen liggen rond de 250 dollar per persoon per jaar. Dat is nog steeds ongeveer vijf keer zoveel als orale PrEP kost. De grotere doeltreffendheid kan de moeite waard zijn voor mensen met een hoog risico op hiv, maar het zal voor de ministeries van Volksgezondheid een uitdaging zijn om deze mensen te bereiken.

Logistiek

Ten derde bemoeilijken logistieke kwesties de levering van injecteerbare PrEP, zoals de behoefte aan koelkasten om het geneesmiddel op te slaan en verpleegkundigen om de injecties te geven. Gezondheidscentra zijn misschien niet voorbereid op de toediening van van injecties op een bepaalde dag, en een beperkte beschikbaarheid kan betekenen dat mensen de injecties niet kunnen krijgen wanneer ze ze nodig hebben.

Tot slot wordt het na verloop van tijd een probleem om de injecties op te volgen. De ervaring met injecteerbare anticonceptie heeft ons geleerd dat tot de helft van de mensen die voor deze vorm van gezinsplanning kiezen, er binnen een jaar mee stoppen. Injecteerbare PrEP biedt geen oplossing voor de andere belemmeringen waarmee mensen worden geconfronteerd, zoals vervoer naar een gezondheidscentrum en een gebrek aan belangstelling voor hiv-preventie.

Het gebrek aan toegang doet belangrijke ethische bezwaren rijzen. De meeste van de duizenden mensen in de proeven met cabotegravir leven in landen zonder toegang, waaronder Botswana, Eswatini, Kenia, Malawi, Zuid-Afrika, Oeganda en Zimbabwe. De procedures om toegang mogelijk te maken verlopen onaanvaardbaar traag, hoewel het geneesmiddel beschikbaar is in de VS (en sinds kort in Zimbabwe).

Wat nu?

Ondanks de obstakels is injecteerbare PrEP een enorme aanwinst voor de gereedschapskist voor hiv-preventie. Voor de meeste tussenkomsten is keuzemogelijkheid cruciaal, en dat geldt ook voor hiv-preventie. Het gebruik van PrEP neemt toe wanneer mensen verschillende opties krijgen en kunnen kiezen wat voor hen het beste werkt.

PrEP moet voor mensen gemakkelijker in te nemen zijn, bijvoorbeeld door het gemakkelijker en minder medisch te maken. Programma's beginnen dit te doen door middel van levering aan de gemeenschap. Die aanpak kan moeilijker zijn met injecties, maar wordt mettertijd gemakkelijker en met injecties in de huid, zoals lenacapavir.

Lobbywerk zal van cruciaal belang zijn om het regelgevingsproces te versnellen en om met farmaceutische bedrijven te onderhandelen over licenties voor andere bedrijven om meer betaalbare generische geneesmiddelen te produceren.

-

Dit artikel is oorspronkelijk verschenen bij IPS-partner The Conversation