Hoe Moldavië probeert tuberculose onder controle te krijgen

Het huisje van de alleenstaande Olga (41) in een oude wijk van Balti, de op één na grootste stad in het land, is klein maar knus. Via een klein keukentje kom je in de krappe woon- en slaapkamer. Daarin staan een tweepersoonsbed, een bank die kan worden omgetoverd tot nog een tweepersoonsbed, een tv-meubel en een babybedje. Olga en haar vijf kinderen slapen er, de oudste 21 en de jongste 3, en haar kleinkind, een baby. In en rond het het huis scharrelen nog vier poezen en vijf honden.

Ongeveer drie jaar geleden, Olga werkte toen in een autowasserij, begon ze zich ziek te voelen. Ze hoestte en viel veel af. Haar baby was nog maar vier maanden. Ze ging naar het ziekenhuis, maar vanwege corona moest ze haar tbc-behandeling thuis nemen. Twee jaar lang kon ze niet werken en moest ze een behandeling volgen. Nu heeft ze alleen nog maar een uitkering voor alleenstaande moeders met jonge kinderen, maar omdat haar jongste inmiddels drie is, acht de overheid haar in staat om weer te gaan werken en wordt haar uitkering stopgezet. Eigenlijk wil ze die baan niet zoeken. Hoewel ze al lang geen tbc meer heeft, is ze bang geen werk te vinden, vanwege het stigma.

“Ik merk dat mensen me uit de weg gaan sinds ik tbc heb gehad”, vertelt ze. Bovendien is ze bang weer ziek te worden, bijvoorbeeld via een nieuwe besmetting of een heropleving. “Tuberculose krijgen was traumatisch. Ik was ontzettend bang om te sterven en mijn kinderen alleen achter te moeten laten.”

Armoedeziekte

Hoewel tuberculose in West-Europa als gevolg van toenemende welvaart en betere gezondheidszorg vrijwel volledig is uitgebannen, woedt er in het armste land van Europa, Moldavië, nog een flinke strijd tegen de ziekte. Tuberculose hangt sterk samen met armoede. Als iemand geïnfecteerd raakt, door druppels in te ademen die een besmette patiënt heeft uitgehoest, ontwikkelt de ziekte zich in 10 procent van de gevallen.

Ongeveer een kwart van de wereldbevolking loopt rond met een besmetting zonder dat die (vooralsnog) tot ziekte leidt. Als je de ziekte krijgt, is die over het algemeen goed te behandelen (tenzij je de pech hebt een variant te krijgen die voor alle antibiotica resistent is), maar je moet vaak wel zes tot negen maanden medicijnen slikken, soms met nare bijwerkingen als jeuk, hoofdpijn, verlies van zicht en duizelingen.

Normaal gesproken raak je er dus niet zo snel ziek van af. Leefomstandigheden zoals gezonde voeding, voldoende slaap en weinig stress spelen een grote rol. Maar in Moldavië is het bestaan voor veel mensen zwaar. Zo’n 5,5 procent van de beroepsbevolking is er werkloos. In het land werden in het jaar 2022, 2121 nieuwe ziektegevallen gedetecteerd op een bevolking van bijna drie en half miljoen mensen (3.394.010). Ongeveer 30 procent is resistent tegen verschillende soorten medicijnen.

Tbc-vrij in 2030

Dit zijn nog maar de geïdentificeerde gevallen. De grootste uitdaging van Moldavië ligt in de opsporing van nieuwe patiënten. In buurland Oekraïne schat de WHO dat meer dan de helft van de tbc-gevallen over het hoofd wordt gezien. In Moldavië schat de WHO dat ongeveer 13 procent gemist wordt.

“In de jaren ’90, toen Moldavië door een zware economische recessie ging, nam vooral de resistente variant van de ziekte enorm toe”, vertelt Valentina Vilc, coördinator van het nationale programma tegen de ziekte. Moldavië had maar weinig medicatie voorhanden. Om de ziekte onder controle te krijgen is er daarom in 1995 een nationaal tuberculoseprogramma opgezet door de overheid, waarin het ministerie van gezondheidszorg en verschillende ngo’s samenwerken om de ziekte eronder te krijgen. Een van de belangrijkste donoren van het programma is de multilaterale organisatie Global Fund, die in 2021 en 2022 in totaal 5,8 miljoen dollar investeerde in de bestrijding van zowel hiv als tbc.

Doel van Moldavië is om in 2030 tbc-vrij te zijn. Het land heeft inmiddels wel veel meer medicatie voorhanden. De kans om aan de ziekte te sterven, is sinds de jaren 1990 afgenomen. In 2022 stierven 69 mensen aan de ziekte en 160 mensen die ook besmet waren met hiv.

Transitland

In 2030 hoopt Moldavië toe te treden tot de EU. Sinds juni 2022 is het kandidaat-lid en sindsdien zet het land er vol op in om te voldoen aan de eisen van de Unie.

Dat mag dan haalbaar lijken, het bestrijden van tbc is een ander verhaal. Het opsporen van patiënten en de lange behandelingsduur die moet worden afgemaakt om resistentie en heroplevingen tegen te gaan, vraagt veel inzet, zeker gezien de groepen die vooral kwetsbaar zijn voor tuberculose: armen, daklozen, verslaafden, gedetineerden, hiv-patiënten en sekswerkers.

Daarbij komen nog de vele doorreizende vluchtelingen uit Oekraïne. Moldavië vangt het hoogste aantal Oekraïense vluchtelingen (100.000) op, maar nog eens meer dan 600.000 Oekraïense vluchtelingen zijn al de grens overgestoken en doorgereisd naar andere Europese landen. Dan zijn er in Moldavië de mensen die terugkeren uit buurlanden, waar ze tijdelijk gewerkt hebben. Vanwege de hoge werkloosheid in het land zoeken velen een baan buiten de landsgrenzen.

Potentieel risico

Ook in Oekraïne is tbc een groot probleem, vooral als het gaat om resistente tbc. Volgens schattingen van de WHO waren er in 2018 6900 patiënten met een resistente vorm. Daarbij zaten ook de multi-resistente vormen xdr en mdr, die niet behandelbaar zijn. Volgens een woordvoerder van het Global Fund vormt dat een potentieel risico voor de rest van Europa.

Het verklaart ook de 13 procent die het nationale programma lijkt te missen. “Migratie is een groot probleem, er reizen hier veel mensen het land in en uit. Deze groep heeft de hoogste prioriteit”, zegt Angela Paraschiv, woordvoerder van het ministerie van gezondheidszorg in Moldavië.

“We willen de ziekte dan wel uitbannen in 2030, maar in de hele Europese regio lopen we risico om dat doel niet te bereiken. Het vraagt veel samenwerking met andere landen, we moeten afstemmen en van elk land te weten komen hoeveel gevallen er zijn en om welke vormen van tbc het gaat. In Moldavië , en dus ook in Oekraïne, speelt een groot probleem met multiresistente tbc.”

Verschillende ngo’s (acht in totaal) werken daarom samen met de overheid om de ziekte uit te bannen, zoals SMIT (Society of Moldova against Tuberculosis) in Balti. Oxana Rucsineanu (45) is directeur, samen met haar man Pavel. De twee werden verliefd in het ziekenhuis terwijl ze met tbc kampten, en ze besloten een door patiënten geleide ngo op te richten. Ze richten zich vooral op de meest kwetsbare groepen. “We gaan met mobiele klinieken naar de delen van de stad waar veel daklozen zijn en bij vermoeden van tbc halen we hen over een röntgenfoto van hun longen te maken”, vertelt ze.

“Vervolgens gaan we met medicijnen naar mensen toe om ze die te laten slikken.” Maar ze beaamt dat Moldavië als transitland de strijd bemoeilijkt. “Mensen krijgen geen gezonde voeding, hebben stress en leven op straat. De leefcondities van mensen zijn belangrijk, ook om terugval te voorkomen.”

Vier keer ziek

De 36-jarige Vitali vertelt vrij onbewogen over de afgelopen vijftien jaar van zijn leven. Hij zit in een muntgroene overlegkamer in een tbc-kliniek van de gevangenis in Chisinau, de hoofdstad van Moldavië. Behalve hijzelf zijn enkele gevangenisbewaarders, een arts, twee andere gevangenen en enkele journalisten aanwezig.

“Dit is de vijfde keer dat ik gevangen zit en de vierde keer dat ik tuberculose heb”, vertelt hij. De laatste keer is hij in de gevangenis beland omdat hij in een vechtpartij te ver was gegaan - meer wil hij er niet over kwijt. De eerste keer dat hij over de schreef ging was in 2006, toen werd hij in de gevangenis ook behandeld voor tuberculose, en dat kwam terug (een heropleving) in 2012, waarschijnlijk omdat hij de behandeling buiten de gevangenis niet afmaakte. Vervolgens zijn er nog een paar gevangenisstraffen en tuberculosebehandelingen gevolgd, en nu is hij weer in een combinatie van beide beland.

Zijn gevangenisarts legt uit dat dit een bekend patroon is. Het harde en ongezonde leven aan de onderkant van de samenleving, tuberculose oplopen, vergrijpen plegen en in de gevangenis belanden en tuberculose behandeld krijgen. Weer ontslagen worden en de cirkel herhalen.

Toetreding tot de EU

Omdat de ziekte zo met armoede samenhangt, zijn er vanuit tuberculoseperspectief bekeken gemengde geluiden over de toetreding tot de EU, vanuit de vrees dat Moldavië dan niet meer in aanmerking komt voor de steun van het Global Fund. Rucsineanu: “In Roemenië hebben we gezien dat de toetreding tot de EU heeft geleid tot een toename van het aantal tuberculosegevallen. Dat kwam omdat Roemenië toen niet meer in aanmerking kwam voor de fondsen van het Global Fund. We moeten dus zorgen dat we ons heel goed voorbereiden op alle administratie om in aanmerking komen voor fondsen vanuit de EU.”

Volgens Paraschiv en haar voorganger Svetlana Nicolaescu, secretaris van het ministerie van gezondheidszorg, hoeft ze zich daarover geen zorgen te maken. “Inmiddels betalen we ongeveer 80 procent van het nationale bestrijdingsprogramma zelf.” Ze ziet vooral de positieve kant van toetreding tot de EU: “Het geeft ons de kans om meer kennis uit te wisselen en zo onze gezondheidszorgsystemen te versterken.”

Daar kan Rucsineanu zich in vinden: “Toetreding is wel heel belangrijk voor ons om de armoede en dus een van de risicofactoren voor tuberculose op te lossen. We zijn zonder steun of belangrijke handelsrelaties immers maar een klein en arm land.”